Que es copago en salud

Definición de coaseguro

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Un copago o co-pago es una cantidad fija por un servicio cubierto, que el paciente paga al proveedor del servicio antes de recibirlo. Puede estar definido en una póliza de seguro y ser pagado por un asegurado cada vez que se accede a un servicio médico. Es técnicamente una forma de coaseguro, pero se define de forma diferente en los seguros de salud, donde un coaseguro es un porcentaje de pago después de la franquicia hasta un determinado límite. Debe abonarse antes de que la compañía de seguros pague cualquier prestación de la póliza. Los copagos no suelen contribuir a los gastos máximos de la póliza, mientras que los coseguros sí lo hacen[1].

Las compañías de seguros utilizan los copagos para compartir los costes de la asistencia sanitaria y evitar el riesgo moral. Puede ser una pequeña porción del coste real del servicio médico, pero su objetivo es disuadir a la gente de buscar atención médica que puede no ser necesaria, por ejemplo, una infección por un resfriado común. En los sistemas sanitarios con precios por debajo del nivel de compensación del mercado en los que las listas de espera actúan como herramientas de racionamiento,[2] el copago puede servir para reducir el coste de bienestar de las listas de espera[3].

Organización del mantenimiento de la salud

Los copagos suelen variar para los distintos servicios dentro de los mismos planes, sobre todo cuando se trata de servicios que se consideran esenciales o rutinarios y otros que se consideran menos rutinarios o del dominio de un especialista.

Después de alcanzar una franquicia, los beneficiarios suelen pagar un coseguro -un determinado porcentaje de los costes- por cualquier servicio cubierto por el plan. Siguen pagando el coseguro hasta que alcanzan el máximo de gastos de su bolsillo para el año.

En la mayoría de los casos, los servicios preventivos están cubiertos al 100%, lo que significa que el paciente no debe pagar nada por la consulta. Los planes ofrecidos a través de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible pagan en su totalidad las revisiones rutinarias y otras pruebas consideradas preventivas, como mamografías y colonoscopias para personas mayores de cierta edad.

El paciente paga estas cantidades fijas por esos servicios, independientemente de lo que cuesten realmente. La compañía de seguros paga el saldo restante (el “importe cubierto”). Por lo tanto, si una visita al endocrinólogo del paciente (un especialista) cuesta 250 dólares, el paciente paga 50 dólares y la aseguradora 200 dólares.

Kaiser permanente

Los copagos son una forma común de compartir los gastos en muchos planes de seguro médico. El reparto de costes es simplemente la parte de los costes que usted cubre de su bolsillo. Dividir el coste de los servicios médicos entre la compañía de seguros y el titular de la póliza mantiene sus facturas médicas mensuales bajo control. Si está inscrito en un plan para pequeñas empresas o en un seguro médico de grupo, su empresa no suele ser responsable de los copagos. Los copagos suelen ser responsabilidad del titular de la póliza.

Copago y franquicia

El copago es una cuota fija que se paga en el acto cada vez que se acude al médico o se surte una receta. Por ejemplo, si se duele de la espalda y acude al médico, o si necesita reponer el medicamento para el asma de su hijo, el importe que paga por esa visita o medicamento es su copago. El importe de su copago está impreso en su tarjeta de identificación del plan de salud. Los copagos cubren su parte del coste de la visita al médico o de la medicación.

No necesariamente. No todos los planes utilizan los copagos para compartir el coste de los gastos cubiertos. O bien, algunos planes pueden utilizar tanto copagos como una franquicia/coseguro, según el tipo de servicio cubierto. Además, algunos servicios pueden estar cubiertos sin coste alguno para usted, como las revisiones anuales y algunos otros servicios de atención preventiva*.

El deducible es la cantidad que usted paga cada año por la mayoría de los servicios médicos o medicamentos elegibles antes de que su plan de salud comience a compartir el costo de los servicios cubiertos. Por ejemplo, si tiene una franquicia anual de 2.000 dólares, tendrá que pagar los primeros 2.000 dólares del total de los gastos médicos subvencionables antes de que su plan le ayude a pagar.